Medulloblastoma e Tumori Pediatrici della Fossa Posteriore

Il medulloblastoma è un tumore maligno embrionale del sistema nervoso centrale, classificato dall’OMS come grado IV. Origina dal verme cerebellare ed è il tumore cerebrale maligno più frequente dell’età pediatrica, con incidenza massima tra i 5 e i 9 anni; può presentarsi anche nell’adulto, con caratteristiche biologiche e prognostiche differenti.

La gestione moderna è strettamente multidisciplinare (neurochirurgia pediatrica, oncologia pediatrica, neuroradiologia, radio-oncologia, neuropsicologia, riabilitazione) e si basa su una stratificazione molecolare che ha trasformato l’approccio terapeutico.

CLASSIFICAZIONE MOLECOLARE

La classificazione OMS 2021 distingue quattro sottogruppi molecolari, ciascuno con biologia, presentazione clinica e prognosi distinte:

• WNT-attivato: prognosi favorevole, sopravvivenza >95% a 5 anni, in genere bambini-adolescenti, sede paramediana
• SHH-attivato: eterogeneo (infanzia, adulti); prognosi intermedia; sottocategorie TP53-wildtype/mutated
• Gruppo 3: prognosi peggiore, alta frequenza di metastasi al momento della diagnosi, MYC amplification frequente
• Gruppo 4: il più comune, prognosi intermedia, in genere bambini di età scolare

La classificazione molecolare guida la stratificazione del rischio (basso/standard/alto rischio) e la modulazione dell’intensità terapeutica.

SINTOMI

La presentazione clinica riflette l’origine nella fossa posteriore e la frequente associazione con idrocefalo otturativo:

• Sintomi da ipertensione endocranica: cefalea progressiva, peggiore al mattino, vomito mattutino, irritabilità nei più piccoli
• Disturbi cerebellari: atassia del tronco e degli arti, dismetria, dissinergia, nistagmo
• Disturbi oculomotori: paralisi del VI nervo cranico, diplopia
• Macrocrania e fontanella tesa nei lattanti
• Disturbi della deambulazione: andatura instabile, frequenti cadute, regressione di milestone motori
• Drop attacks: episodi di caduta improvvisa, rari
• Sintomi da disseminazione: dolore spinale, deficit radicolari (rari all’esordio ma da ricercare attivamente)

DIAGNOSI

L’iter diagnostico prevede:

• RM encefalo con e senza contrasto: lesione vermiana solida-cistica con enhancement disomogeneo, frequente coinvolgimento del IV ventricolo, idrocefalo ostruttivo
• RM completa del rachide: indispensabile per documentare la frequente disseminazione leptomeningea (drop metastases)
• Citologia liquorale: post-operatoria, per stadiare la presenza di cellule maligne nel liquor (criterio Chang M1)
• Caratterizzazione molecolare: subgrouping con metilazione del DNA, immunoistochimica, sequenziamento mirato
• Studio integrato neuropsicologico baseline: utile per orientare il follow-up cognitivo a lungo termine

TRATTAMENTO

Chirurgia

La resezione chirurgica massimale safe rappresenta il primo step terapeutico ed è uno dei principali fattori prognostici. L’obiettivo è la resezione totale o sub-totale (<1,5 cm² di residuo), preservando il pavimento del IV ventricolo, i nuclei dei nervi cranici e le strutture vascolari critiche.

Caratteristiche tecniche:

• Approccio sottoccipitale mediano (telovelare) o trans-vermiano selettivo
• Monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio dedicato (nervi cranici inferiori, vie motorie/sensitive)
• Microscopia ad alta risoluzione, eventuale ausilio dell’endoscopio
• Gestione perioperatoria dell’idrocefalo (drenaggio ventricolare esterno, eventuale ETV o shunt VP nei casi persistenti)
• Profilassi e gestione della sindrome del mutismo cerebellare post-operatoria (Cerebellar Mutism Syndrome, CMS), complicanza che può colpire fino al 25% dei pazienti

La predizione della CMS è una linea di ricerca attiva: modelli predittivi basati su imaging quantitativo, neurochirurgia conservativa del peduncolo cerebellare superiore e tecniche di mapping dedicato sono al centro di studi internazionali.

Radioterapia

La radioterapia cranio-spinale (CSI) seguita da boost sul letto tumorale è parte integrante del trattamento dei pazienti >3-4 anni. La dose è modulata in base al gruppo di rischio (15-23,4 Gy CSI nei pazienti a basso rischio, 36 Gy nei pazienti a rischio standard/alto). Sono utilizzate tecniche di radioterapia conformata, IMRT e protonterapia dove disponibile, per minimizzare la tossicità sui tessuti sani.

Chemioterapia

La chemioterapia (vincristina, cisplatino, lomustina, ciclofosfamide ad alte dosi) è parte di protocolli internazionali (HIT, SIOP-PNET, ACNS), modulata in base a età, rischio e profilo molecolare. Nei bambini molto piccoli (<3-4 anni) si tenta una strategia radiation-sparing con chemioterapia ad alte dosi e supporto autologo di cellule staminali, per evitare il danno neuropsicologico da CSI.

PROGNOSI E FOLLOW-UP

La sopravvivenza globale dipende criticamente dal sottogruppo molecolare, dall’età, dall’M-stage e dalla qualità della resezione. Le sopravvivenze a 5 anni vanno dal >95% per il sottogruppo WNT al 40-60% per il Gruppo 3 ad alto rischio. La sopravvivenza è migliorata significativamente nelle ultime due decadi.

Il follow-up è multispecialistico e long-life: imaging seriato, valutazioni neurocognitive, endocrinologiche (rischio di deficit GH, ipotiroidismo, deficit gonadici post-radioterapia), audiologiche (oto-tossicità da cisplatino) e screening di neoplasie secondarie radio-indotte.