Ematoma Epidurale (EDH)

L’ematoma epidurale (EDH, epidural hematoma) è una raccolta ematica acuta localizzata tra la teca cranica e la dura madre, conseguente nella stragrande maggioranza dei casi a un trauma cranico con frattura cranica. Si tratta di una emergenza neurochirurgica: una valutazione e un intervento tempestivi possono essere salvavita.

Il quadro classico è descritto come “lucid interval”: trauma cranico → breve perdita di coscienza → recupero apparente con paziente lucido → progressivo deterioramento neurologico per espansione dell’ematoma. La precocità della diagnosi e dell’evacuazione chirurgica condiziona direttamente la prognosi.

EPIDEMIOLOGIA E EZIOLOGIA

Incidenza: l’EDH rappresenta il 2-5% dei traumi cranici severi e 5-15% delle emergenze neurochirurgiche traumatiche. Età mediana 20-40 anni (più giovane rispetto al SDH); prevalenza maschile (4:1). Più rara nel paziente anziano (la dura è più aderente alla teca).

Meccanismo:

• Trauma cranico con frattura della teca (presente in oltre 80% dei casi)
• Sede classica: temporo-parietale (75%), per lacerazione dell’arteria meningea media
• Sedi meno frequenti: frontale (lacerazione del seno sagittale superiore), occipitale (seni durali), fossa posteriore
• EDH venoso: meno comune, da lacerazione di seni durali, spesso a evoluzione più lenta

PRESENTAZIONE CLINICA

La presentazione classica è bifasica:

• Trauma + breve perdita di coscienza iniziale
• Intervallo lucido (lucid interval): minuti-ore di recupero apparente — il paziente è cosciente, parla, può sembrare quasi normale. Durata variabile: 30 minuti – 12 ore
• Deterioramento neurologico progressivo: cefalea ingravescente, vomito, sonnolenza, perdita di coscienza, deficit focali (emiparesi contralaterale, midriasi omolaterale per erniazione transtentoriale)
• Coma e arresto cardiorespiratorio in fase tardiva, se non trattato

Il “lucid interval classico” è presente nel 20-50% dei casi. In molti pazienti la presentazione è atipica: peggioramento progressivo senza intervallo lucido, oppure trauma apparentemente lieve seguito da deterioramento.

DIAGNOSI

TC encefalo senza contrasto

Esame di riferimento, sempre indicato nei traumi cranici significativi o con red flags. Reperti tipici:

• Lesione iperdensa biconvessa/lenticolare: forma a “lente” caratteristica, perché l’ematoma è limitato dalla forte aderenza durale alle suture craniche
• Non attraversa le suture craniche: discriminator chiave vs SDH (che invece le attraversa)
• Effetto massa: shift della linea mediana, compressione del ventricolo omolaterale, possibili segni di erniazione
• Frattura cranica associata: presente in >80%, visibile su finestra ossea
• Lesioni intracraniche associate: contusioni, emorragie subaracnoidee, ematomi subdurali nei casi più severi

TRATTAMENTO

Indicazione chirurgica urgente

La chirurgia è indicata in presenza di:

• Volume EDH ≥30 ml (indipendentemente da GCS)
• EDH >15 ml con shift della linea mediana >5 mm
• EDH >15 mm di spessore
• GCS in deterioramento (anche con volumi più piccoli)
• Sintomi neurologici significativi

Le linee guida internazionali (Brain Trauma Foundation, EANS, AANS) raccomandano evacuazione entro 90 minuti dalla diagnosi nei casi con segni di erniazione.

Tecnica chirurgica

• Craniotomia: ampia, centrata sull’ematoma, evita compressione di seni venosi
• Evacuazione del coagulo: aspirazione, lavaggio
• Emostasi: coagulazione della fonte sanguinante (tipicamente arteria meningea media, vene dei seni, lembo osseo)
• Tenting durale: punti di sospensione per ridurre il rischio di ri-accumulo
• Eventuale duraplastica decompressiva: in casi con edema cerebrale severo associato
• Monitoraggio postoperatorio in terapia intensiva

Gestione conservativa

Indicata in casi selezionati di EDH piccoli (<15 ml, <5 mm spessore, no shift, GCS 15, asintomatici). Prevede:

• Ricovero in osservazione neurochirurgica
• Monitoraggio neurologico ravvicinato
• TC encefalo seriata a 6-12-24 ore
• Pronta disponibilità chirurgica

PROGNOSI

La prognosi dipende dal tempo trascorso prima dell’evacuazione e dalle condizioni neurologiche preoperatorie:

• EDH puro, evacuato precocemente, GCS preoperatorio >9: mortalità <10%, recovery completo nella maggior parte
• EDH evacuato con GCS preoperatorio 6-8 (segni di erniazione): mortalità 25-40%, recovery variabile
• EDH con GCS <6 o segni di erniazione conclamata: mortalità >50%
• Lesioni intracraniche associate (contusioni, SDH, edema diffuso) peggiorano la prognosi

Il principio operativo: “time is brain” — l’evacuazione precoce è il fattore prognostico modificabile più importante. Il follow-up post-operatorio integra TC di controllo, riabilitazione neuromotoria e neuropsicologica.