Ematoma Subdurale Cronico (cSDH)

L’ematoma subdurale cronico (cSDH) è una raccolta ematica liquefatta localizzata tra dura madre e aracnoide, che si forma e progredisce nel tempo (settimane) attraverso meccanismi di sanguinamento ripetuto da fragili neovasi che originano dalla membrana neoformata. È una delle patologie neurochirurgiche più frequenti dell’anziano e la sua incidenza è in crescita per l’invecchiamento della popolazione e l’utilizzo sempre più diffuso di terapie antitrombotiche.

La gestione moderna integra valutazione clinica, neuroradiologica, gestione delle comorbidità (farmaci antiaggreganti/anticoagulanti, fragilità geriatrica) e strategie chirurgiche mini-invasive. Negli ultimi anni si è affermata anche l’embolizzazione dell’arteria meningea media come opzione adiuvante o alternativa nei pazienti selezionati.

EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO

Incidenza stimata 5-8/100.000/anno nella popolazione generale, fino a 50-70/100.000 nei pazienti >65 anni. Predominanza maschile (2:1). Fattori di rischio principali:

• Età avanzata: principale fattore di rischio, legato all’atrofia cerebrale e alla fragilità delle vene a ponte
• Trauma cranico: spesso minore, talvolta non ricordato dal paziente
• Terapia antiaggregante o anticoagulante: aspirina, clopidogrel, DOACs, warfarin
• Alcolismo cronico: atrofia cerebrale, coagulopatia
• Disordini emostatici: piastrinopenia, coagulopatie
• Shunt liquorali: nelle iperdrenaggi cronici post-shunt
• Ipotensione liquorale spontanea

FISIOPATOLOGIA

L’evento iniziale è in genere un sanguinamento dalle vene a ponte conseguente a un trauma minore. Il sangue accumulato innesca una reazione infiammatoria con formazione di una membrana esterna neoformata (verso la dura) ricca di neovasi fragili. Cicli ripetuti di micro-sanguinamenti e iperfibrinolisi locale espandono progressivamente la raccolta. Anche meccanismi di osmosi e infiammazione cronica contribuiscono all’espansione.

La rete neoangiogenetica origina prevalentemente dall’arteria meningea media, evidenza che ha aperto la possibilità di trattamento endovascolare mirato.

SINTOMI

La presentazione clinica è spesso subdola, mimando altre patologie geriatriche:

• Cefalea (50-70%): cronica, ingravescente, talvolta posizionale
• Deficit motori: emiparesi controlaterale alla lesione, con esordio graduale o fluttuante
• Disturbi cognitivi: confusione, deterioramento cognitivo acuto-subacuto, talvolta mimante demenza
• Disturbi della marcia e cadute: aspecifici ma frequenti
• Crisi epilettiche: 10%
• Afasia: nelle localizzazioni dell’emisfero dominante
• Sintomi da ipertensione endocranica: nei casi voluminosi

DIAGNOSI

La TC encefalo senza contrasto è l’esame di riferimento. Reperti:

• Raccolta extra-assiale a forma di mezzaluna sulla convessità
• Densità ipo-/iso-/iperdensa, talvolta a strati per sanguinamenti successivi
• Effetto massa con scomparsa dei solchi della convessità, eventuale shift della linea mediana
• Bilateralità in una proporzione di casi
• Possibile contemporanea presenza di un layer iperdenso (riacutizzazione)

La RM è utile in casi dubbi, fornendo migliore caratterizzazione della struttura della raccolta, dell’edema e di eventuali componenti emorragiche multiple.

TRATTAMENTO

Indicazione chirurgica

L’indicazione chirurgica si pone in presenza di:

• Sintomi neurologici significativi
• Spessore della raccolta significativo (in genere >10 mm)
• Shift della linea mediana significativo
• Progressione documentata su imaging seriato

Tecniche chirurgiche

• Foro di trapano (burr-hole): tecnica più comune, in anestesia locale o generale, irrigazione abbondante con soluzione fisiologica tiepida, posizionamento di drenaggio subdurale per 24-48 ore (riduce il rischio di recidiva)
• Doppio foro di trapano: per raccolte ampie o settate
• Mini-craniotomia: per raccolte organizzate con membrane spesse, recidive, calcificazioni
• Twist-drill craniostomy: tecnica meno invasiva, ambulatoriale, in pazienti selezionati

Embolizzazione dell’arteria meningea media (MMA)

Tecnica endovascolare emergente, basata sull’occlusione della rete di neovasi originanti dall’arteria meningea media. È utilizzata come:

• Adiuvante alla chirurgia: dopo evacuazione, per ridurre il rischio di recidiva
• Trattamento primario: in casi selezionati di cSDH paucisintomatici o non operabili
• Trattamento delle recidive: efficace nel ridurre la necessità di reintervento chirurgico

Dati prospettici recenti (RCT EMBOLISE, MAGIC-MT, STEM) hanno consolidato il ruolo dell’embolizzazione MMA come parte integrante del trattamento del cSDH.

Terapia medica

Comprende gestione delle terapie anticoagulanti/antiaggreganti (sospensione e ripresa modulata in base al rischio individuale), corticosteroidi (efficacia controversa, oggi non raccomandati di routine), atorvastatina (segnali positivi in trial), tranexamico (in studio).

PROGNOSI E COMPLICANZE

La prognosi a breve termine è generalmente favorevole con tassi di recovery neurologico significativo nella maggioranza dei pazienti operati. Le principali criticità sono:

• Recidiva: 10-20% dei pazienti, più frequente nei casi bilaterali, con anticoagulanti, in pazienti molto anziani
• Mortalità: 5-15% a 30 giorni, in larga parte legata alle comorbidità geriatriche
• Complicanze tromboemboliche: rischio in pazienti con sospensione di terapia antitrombotica, da gestire con stratificazione del rischio individuale (referenza a studi prospettici dedicati)
• Crisi epilettiche
• Recovery cognitivo incompleto: in pazienti con fragilità preesistente

Il follow-up post-operatorio prevede TC encefalo a 24-72 ore e a 4-6 settimane (per documentare risoluzione e/o recidiva), valutazione neurologica e geriatrica.