Adenoma Ipofisario

Gli adenomi ipofisari sono tumori benigni che originano dalle cellule dell’adenoipofisi (lobo anteriore della ghiandola pituitaria). Rappresentano circa il 10-15% di tutti i tumori intracranici e sono la causa più frequente di lesioni della regione sellare. Pur essendo istologicamente benigni nella stragrande maggioranza dei casi, possono produrre conseguenze cliniche significative per due meccanismi: secrezione ormonale autonoma (adenomi funzionanti) e/o effetto massa con compressione delle strutture circostanti (chiasma ottico, peduncolo ipofisario, seni cavernosi).

La gestione moderna è multidisciplinare e integra endocrinologia, neuroradiologia, neurochirurgia, oftalmologia e — quando indicata — radioterapia/radiochirurgia. La via chirurgica di scelta per la maggior parte dei casi è la chirurgia trans-sfenoidale endoscopica, mini-invasiva, condotta attraverso la cavità nasale.

CLASSIFICAZIONE ED EPIDEMIOLOGIA

Gli adenomi ipofisari sono classificati su base dimensionale e funzionale:

• Microadenomi: diametro <10 mm. Spesso scoperti come incidentaloma o per sintomatologia endocrina
• Macroadenomi: diametro ≥10 mm. Più frequentemente sintomatici per effetto massa
• Adenomi giganti: diametro >4 cm, talora con estensioni extra-sellari multiple

Sul versante funzionale, gli adenomi si distinguono in:

• Funzionanti (circa 60-65%): producono ormoni in eccesso. Per frequenza: prolattinomi > adenomi GH-secernenti (acromegalia) > adenomi ACTH-secernenti (Cushing pituitario) > adenomi TSH-secernenti (rari) > adenomi gonadotropino-secernenti
• Non funzionanti (circa 30-35%): silenti dal punto di vista ormonale, si manifestano per effetto massa o sono scoperti incidentalmente
• Atipici/aggressivi: rari, con marcatori di proliferazione elevati, potenziale recidiva precoce

L’incidenza clinica complessiva è stimata intorno a 4-7 casi per 100.000 abitanti/anno; gli studi autoptici suggeriscono una prevalenza di adenomi clinicamente silenti molto più elevata, fino al 10-15% della popolazione generale. L’età di presentazione più frequente è tra i 30 e i 60 anni.

SINTOMI

Sintomi da effetto massa

• Disturbi del campo visivo: emianopsia bitemporale per compressione del chiasma ottico (segno classico dei macroadenomi)
• Cefalea: spesso frontale o retro-orbitaria, talvolta legata a stiramento del diaframma sellare
• Coinvolgimento dei seni cavernosi: paresi degli oculomotori (III, IV, VI), ipoestesia trigeminale (V1-V2)
• Idrocefalo otturativo: nei rari casi di estensione massiva con coinvolgimento del III ventricolo
• Apoplessia ipofisaria: emorragia acuta nell’adenoma con cefalea improvvisa, riduzione del visus, ptosi, alterazione dello stato di coscienza — emergenza neurochirurgica

Sintomi endocrini

Variano in base al tipo di adenoma:

• Prolattinoma: galattorrea, amenorrea, infertilità nella donna; calo libido, disfunzione erettile, ginecomastia nell’uomo
• Adenoma GH-secernente (acromegalia): ingrandimento di mani, piedi, labbra, naso, mandibola; diabete; ipertensione; cardiomiopatia; sindrome del tunnel carpale; iperidrosi. Nei bambini/adolescenti pre-saldatura epifisaria configura il gigantismo
• Adenoma ACTH-secernente (malattia di Cushing): obesità centripeta, gibbo cervicale, facies lunare, strie rubre, ipertensione, diabete, osteoporosi, fragilità cutanea, ipotrofia muscolare, alterazioni psichiche
• Adenoma TSH-secernente: ipertiroidismo centrale (raro)
• Ipopituitarismo: da compressione dell’adenoipofisi residua o del peduncolo. Astenia, calo libido, amenorrea, intolleranza al freddo, ipotensione

DIAGNOSI

Valutazione endocrinologica

Lo studio endocrinologico è essenziale e include:

• Dosaggio di prolattina (PRL), GH e IGF-1, ACTH e cortisolo, TSH e FT4, FT3, FSH, LH, testosterone/estradiolo
• Test dinamici quando indicato: test di soppressione con desametasone, OGTT con dosaggio GH, ACTH-IPSS (cateterismo dei seni petrosi inferiori) nei casi di Cushing dubbi
• Valutazione dell’asse ipotalamo-ipofisi pre- e post-operatoria per documentare ipopituitarismo residuo

Imaging

La risonanza magnetica encefalo con focus sulla regione sellare e con somministrazione di gadolinio è lo standard:

• Sequenze T1 pre- e post-contrasto, T2 sul piano coronale e sagittale, sequenze dinamiche per microadenomi
• Caratterizzazione del rapporto con chiasma ottico, peduncolo ipofisario, seni cavernosi (classificazione di Knosp), pavimento sellare
• Studio dell’estensione soprasellare e laterale, eventuale invasione del clivus o dei seni sfenoidali

Valutazione oftalmologica

Campimetria computerizzata, OCT, fundus oculi sono fondamentali in tutti i casi di macroadenoma o di estensione soprasellare. Forniscono baseline e parametri di follow-up per documentare la risposta al trattamento.

TRATTAMENTO

Terapia medica

Per alcuni adenomi funzionanti la terapia medica è il primo approccio:

• Prolattinoma: agonisti dopaminergici (cabergolina, bromocriptina) inducono regressione del tumore e normalizzazione di PRL nella maggior parte dei casi, anche nei macroadenomi. Chirurgia riservata ai casi resistenti/intolleranti o complicati
• Acromegalia: analoghi della somatostatina (octreotide, lanreotide, pasireotide), pegvisomant. Talvolta usati come terapia neoadiuvante o adiuvante alla chirurgia
• Cushing pituitario: chirurgia è la prima scelta; farmaci (ketoconazolo, metirapone, pasireotide, mifepristone) usati in caso di insuccesso o come ponte
• Sostituzione ormonale per ipopituitarismo (corticosteroidi, levotiroxina, terapia sostitutiva sessuale, GH se indicato)

Chirurgia trans-sfenoidale endoscopica

La via trans-sfenoidale è la chirurgia di riferimento per la quasi totalità degli adenomi ipofisari. L’approccio endoscopico endonasale, sviluppato negli ultimi due decenni, ha sostituito in larga parte la microchirurgia trans-settale tradizionale.

Caratteristiche tecniche:

• Accesso bilaterale endonasale attraverso il seno sfenoidale, in collaborazione con otorinolaringoiatra esperto
• Apertura del pavimento sellare, identificazione di carotide e nervo ottico tramite reperi anatomici e neuronavigazione
• Resezione tumorale per via microchirurgica ed endoscopica, possibilità di angolature multiple grazie alle ottiche a 30°/45°
• Ricostruzione multistrato del pavimento sellare con fascia lata, grasso autologo, sostituti durali, lembo nasoseptale di Hadad-Bassagasteguy nei casi a rischio di fistola liquorale
• Monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio nei casi complessi

Approcci alternativi

La chirurgia trans-cranica (pterionale, sotto-frontale) è oggi riservata ai pochi casi in cui il trans-sfenoidale è inadeguato: adenomi giganti con estensione laterale o frontale massiva, tumori con consistenza fibrosa importante, recidive con anatomia distorta.

Radioterapia e radiochirurgia

La radioterapia stereotassica o frazionata (Gamma Knife, CyberKnife, LINAC) è impiegata come trattamento adiuvante per:

• Residui tumorali non resecabili dopo chirurgia
• Recidive non operabili
• Adenomi funzionanti resistenti alla terapia medica e con residuo post-chirurgico
• Pazienti non candidabili alla chirurgia

La risposta radiobiologica è lenta (mesi-anni) e richiede follow-up endocrinologico per il rischio di ipopituitarismo radio-indotto.

COMPLICANZE E PROGNOSI

Le principali complicanze della chirurgia trans-sfenoidale endoscopica sono:

• Fistola liquorale post-operatoria: 2-5%, gestita con drenaggio lombare e/o reintervento ricostruttivo
• Diabete insipido: transitorio nel 10-30%, permanente nel 1-3%
• Ipopituitarismo post-operatorio: aggravato in una proporzione dei pazienti, talvolta migliorato in casi di pre-esistente compressione
• Emorragia/lesione carotidea: rara ma critica, richiede gestione endovascolare urgente
• Meningite: rara, prevenuta da profilassi antibiotica e ricostruzione accurata
• Persistenza/recidiva tumorale: variabile in funzione di dimensioni, invasività, completezza della resezione

La prognosi complessiva è generalmente favorevole nella maggioranza dei casi: la mortalità chirurgica è <1% in centri esperti; le percentuali di remissione endocrina dipendono dal tipo di adenoma (acromegalia 50-70%, Cushing 70-90% per microadenomi, prolattinomi con terapia medica spesso >80%); il controllo a lungo termine per i macroadenomi non funzionanti si ottiene in circa l’80% dei casi con chirurgia + eventuale radioterapia.

Il follow-up è life-long e prevede valutazione endocrinologica periodica, RM di controllo (3, 6, 12 mesi e poi annualmente per i primi 5 anni), campo visivo nei casi con coinvolgimento chiasmatico.