Mielopatia Cervicale Spondilogenetica

La mielopatia cervicale spondilogenetica (Cervical Spondylotic Myelopathy, CSM) è la causa più frequente di disfunzione midollare nell’adulto sopra i 55 anni. È determinata dalla compressione cronica del midollo cervicale conseguente alle modificazioni degenerative del rachide (ernie discali, osteofiti, ipertrofia legamentosa, instabilità segmentaria, stenosi del canale).

Riconoscere precocemente la CSM è cruciale: una volta instaurato il danno mielinico la reversibilità è limitata. La diagnosi e il trattamento tempestivi rappresentano il vero determinante prognostico.

EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

La prevalenza aumenta con l’età: la CSM è la più comune patologia midollare degenerativa nell’adulto, con incidenza in costante crescita per l’invecchiamento della popolazione. Predilige il sesso maschile (2:1) e i livelli C5-C6 e C6-C7.

La fisiopatologia integra fattori statici (riduzione del diametro antero-posteriore del canale <10-12 mm, stenosi degenerativa, OPLL — ossification of posterior longitudinal ligament) e dinamici (instabilità segmentaria, movimenti in iperestensione che riducono ulteriormente lo spazio midollare). La compressione cronica determina ischemia cordonale, demielinizzazione e infine degenerazione assonale.

SINTOMI

I sintomi della CSM sono spesso subdoli e progressivi:

• Disturbi della marcia: instabilità, atassia spastica, difficoltà di equilibrio, “gait myelopathy”
• Deficit motori: debolezza degli arti superiori (mano clumsy/maldestra, perdita della destrezza fine), eventualmente degli arti inferiori
• Disturbi sensitivi: parestesie agli arti superiori, ridotta sensibilità propriocettiva, segno di Lhermitte
• Disturbi sfinterici: urgenza minzionale, incontinenza, disturbi della defecazione (segno di gravità)
• Cervicalgia: presente ma raramente dominante
• Segni piramidali: iperreflessia, segno di Hoffmann, segno di Babinski

La scala di Nurick e la mJOA (modified Japanese Orthopaedic Association) sono strumenti validati per la quantificazione della severità clinica e per il monitoraggio.

DIAGNOSI

L’iter diagnostico include:

• Esame neurologico: documentazione di segni piramidali, riflessi patologici, deficit motori-sensitivi-funzionali
• RM cervicale: gold standard, mostra compressione midollare, eventuali aree iperintense T2 (espressione di danno mielinico), spondilosi multilivello
• TC cervicale: utile per OPLL, osteofiti, instabilità ossea, pianificazione chirurgica
• Radiografie dinamiche: documentano instabilità
• Studio elettrofisiologico (SEP, MEP): utile in casi dubbi o per documentare basale pre-operatoria

TRATTAMENTO

Gestione conservativa

Indicata nelle forme lievi (mJOA >15) o nei pazienti non operabili: terapia medica del dolore, fisioterapia mirata, evitamento di attività ad alto rischio. Tuttavia, la storia naturale della CSM è di progressione nel tempo, e in presenza di mielopatia documentata clinicamente e radiologicamente la chirurgia è generalmente raccomandata.

Trattamento chirurgico

L’obiettivo è la decompressione del midollo cervicale, idealmente con preservazione dell’allineamento e della stabilità. Le strategie principali sono:

• Discectomia cervicale anteriore + fusione (ACDF): indicata per compressione anteriore mono- o pauci-segmentaria, ottimo controllo della deformità lordotica
• Corpectomia anteriore + fusione: per compressioni anteriori multilivello o lesioni retrocorporali estese
• Artroplastica cervicale (disco artificiale): in pazienti selezionati per preservare la mobilità segmentaria
• Laminectomia + artrodesi posteriore: indicata per stenosi multilivello e/o cifosi cervicale
• Laminoplastica: alternativa motion-preserving per stenosi multilivello su rachide lordotico
• Approccio combinato anteriore-posteriore: in casi complessi

Tecniche complementari

• Neuronavigazione intraoperatoria
• Monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio (MEP, SEP, EMG)
• Imaging intraoperatorio (O-arm, TC navigation)
• Microscopia dedicata

PROGNOSI E FOLLOW-UP

La precocità del trattamento è il principale fattore prognostico. Nei pazienti operati con mielopatia di grado moderato, il miglioramento clinico è osservato nel 65-85% dei casi; nelle forme severe il recupero è in genere parziale per il danno irreversibile sulla fibra mielinica. La progressione naturale della malattia non trattata è di peggioramento clinico nel tempo nella maggioranza dei pazienti.

Il follow-up post-operatorio prevede valutazione clinica, RM, RX dinamiche per documentare la stabilità della costruzione e l’evoluzione dei segmenti adiacenti.