Ematoma Subdurale Acuto (aSDH)

L’ematoma subdurale acuto (aSDH, acute subdural hematoma) è una raccolta ematica tra dura madre e aracnoide, di insorgenza acuta entro 72 ore da un trauma cranico tipicamente severo. È una delle emergenze neurochirurgiche più gravi, con mortalità complessiva 40-60% e morbilità neurologica significativa nei sopravvissuti.

A differenza dell’ematoma subdurale cronico (cSDH), spesso da trauma minore nell’anziano e a presentazione lenta, l’aSDH è acuto, da trauma severo, e richiede gestione neurochirurgica/intensivistica urgente.

EPIDEMIOLOGIA E EZIOLOGIA

Incidenza: 5-25 casi per 100.000 persone/anno. Più frequente in:

• Trauma cranico severo (alta cinetica): incidenti stradali, cadute dall’alto, traumi sportivi maggiori, aggressioni
• Anziani (vene a ponte più fragili, atrofia cerebrale)
• Pazienti in terapia anticoagulante/antiaggregante
• Alcolisti cronici
• Coagulopatie

Meccanismo:

• Lacerazione delle vene a ponte (bridging veins): vene che attraversano lo spazio subdurale dalla corteccia ai seni venosi durali. Movimenti accelerazione-decelerazione (es. counter-coup) le lacerano
• Lacerazione di vasi corticali: per contusioni emorragiche o lacerazioni penetranti
• Frequenti lesioni intracraniche associate: contusioni cerebrali, emorragie subaracnoidee, danno assonale diffuso (DAI), edema cerebrale

PRESENTAZIONE CLINICA

La presentazione è in genere severa e rapida:

• Trauma cranico significativo documentato
• Perdita di coscienza immediata o quasi immediata, spesso senza intervallo lucido
• GCS in deterioramento
• Deficit neurologici focali: emiparesi controlaterale, anisocoria (midriasi omolaterale per erniazione transtentoriale)
• Crisi epilettiche: 10-15%
• Segni di ipertensione endocranica: triade di Cushing (ipertensione, bradicardia, alterazioni del respiro)
• Coma profondo nelle forme severe

DIAGNOSI

TC encefalo senza contrasto

Esame di scelta. Reperti tipici dell’aSDH:

• Lesione iperdensa a forma di mezzaluna/falce: caratteristica forma “a mantellina” che segue la convessità cerebrale
• Attraversa le suture craniche (a differenza dell’EDH): l’ematoma occupa l’intero spazio subdurale
• Effetto massa significativo: shift della linea mediana, compressione ventricolare, scomparsa dei solchi della convessità
• Lesioni intracraniche associate: contusioni cerebrali (fronto-temporali tipiche), emorragie subaracnoidee, edema cerebrale
• Densità mista: iperdensa nelle prime ore, può evolvere verso iso/ipodensa nei giorni successivi (transizione verso subacuta)

TRATTAMENTO

Indicazione chirurgica urgente

Le linee guida internazionali raccomandano evacuazione chirurgica urgente in presenza di:

• Spessore aSDH >10 mm
• Shift della linea mediana >5 mm
• GCS <9 con qualsiasi aSDH
• GCS in deterioramento (anche con criteri radiologici borderline)
• Segni di erniazione

Tecnica chirurgica

• Craniotomia ampia: di solito fronto-temporo-parietale, per esposizione adeguata
• Evacuazione del coagulo: aspirazione delicata
• Emostasi: coagulazione delle fonti sanguinanti, gestione di vene a ponte e vasi corticali
• Resezione di contusioni emorragiche associate quando indicata
• Craniotomia decompressiva: in casi con edema cerebrale severo associato — rimozione temporanea dell’osso per creare spazio espansivo (osso conservato sterile in deposito o in pouch sottocutanea per re-impianto a 6-12 settimane)
• Monitoraggio PIC postoperatorio: catetere ventricolare o parenchimale
• Terapia intensiva neurologica: gestione di PIC, perfusione cerebrale (CPP), sedazione/curarizzazione, controllo glicemico, profilassi tromboembolica meccanica

Gestione conservativa

Solo in casi selezionati: aSDH sottile (<10 mm), GCS >13, asintomatici, no shift. Ricovero in osservazione neurochirurgica con TC seriata.

COMPLICANZE

• Re-sanguinamento: nelle prime 24-48 ore post-evacuazione
• Edema cerebrale post-operatorio: frequente, può richiedere terapia ipertonica (mannitolo, salina ipertonica) o decompressione
• Infezione (meningite, ascesso): rara con tecnica adeguata
• Crisi epilettiche post-traumatiche: frequenti, profilassi anticonvulsivante nei primi 7 giorni
• Idrocefalo post-traumatico: 5-10%, può richiedere shunt VP cronico
• Cefalea persistente, sintomi cognitivi: frequenti nei sopravvissuti

PROGNOSI

La prognosi è significativamente peggiore di quella dell’EDH:

• Mortalità complessiva: 40-60%
• GCS preoperatorio è il principale predittore: GCS 3-5: mortalità >80%; GCS 12-15: mortalità <20%
• Età avanzata, terapia anticoagulante, lesioni intracraniche associate, ritardo di evacuazione peggiorano la prognosi
• Recovery neurologico: solo 20-30% dei sopravvissuti raggiunge outcome funzionale buono (GOS 4-5)
• Significativa quota di pazienti con disabilità cognitivo-comportamentali long-term

Il follow-up è multidisciplinare e long-term: imaging seriato, riabilitazione neuromotoria e neuropsicologica, supporto psicologico al paziente e ai familiari.